İSTANBUL AĞRI MERKEZİ

"Hekimlere Özel"

Kitaplar

Ağrı Semptomları ve Tedavisi

Kitabı indirebilmek için tıklayınız.

Giriş

Yaşamının herhangi bir döneminde ağrı çekmeyen insan yoktur. Bir eczaneye girip, ağrı kesici isteyen insanların sayısı milyonlarla ölçülebilir. Her yıl kronik ağrıya bağlı olarak 700 milyon iş günü ve 60 milyar dolar zarar meydana geldiği tahmin edilmektedir.

Ağrı, geçmişte sadece çeşitli hastalıkların bir bulgusu olarak görülürdü. Örneğin; 1960'lı yılların başında ABD'de yayınlanan yedi standart tıp kitabında toplam 22.000 sayfa içerisinde ağrı ve tedavisine ayrılan bölüm 54 sayfadır.

1970'li yıllarla birlikte tıpta ağrı tedavisine verilen önemde büyük bir ivme başlamıştır. 1950'li yılların başında A.B.D' de başlayan bu yaklaşım 1970'li yıllarla birlikte önemli bir gelişme kazanmıştır. Geçmişte sadece çeşitli hastalıkların bir bulgusu olarak kabul edilen ağrı, özellikle kronik ağrı artık başlı başına bir hastalık, bir sendrom olarak ele alınmaya başlanmıştır.

Tıpta bir çok dal ağrılı hastalıklarla ilgilidir. En çok yapılan yanlışlardan birisi hastanın sadece bir bilim dalının perspektifinden ele alınmasıdır. Böyle olduğu taktirde sadece bir bilim dalının sınırları içinde değerlendirilmekte ve eldeki tanı ve tedavi yöntemleri sınırlı olarak kullanılmaktadır.1990 yılında İstanbul Tıp Fakültesi'nde kurulmuştur. 1986 yılında kurulan Ağrı Ünitesi, 1990 yılında YÖK tarafından bilim dalı olarak kabul edilmiş, daha sonra diğer üniversite ve eğitim hastanelerinde de üniteler ve bilim dalları kurulmuştur.

Bütün bu gelişmelere rağmen ağrı, ülkemizde hala göz ardı edilen ve hekim, hasta, eczacı ve diğer sağlık çalışanlarının yeterince üzerinde durmadığı tıbbi ve toplumsal bir sorundur. Bu sorunun çözümünde yalnızca hekim ve hemşire eğitimi yeterli değildir. Özellikle hastalar ile birebir karşı karşıya gelen eczacılara da büyük görevler düşmektedir. Ağrının multidisipliner özelliği göz önüne getirildiğinde hastanın doğru hekime sevk edilmesi, ilaç kullanımında doğru ilkelerin hastalara iletilmesi, yanlış ve gelişigüzel ilaç kullanımının önlenmesinde eczacılara büyük sorumluluklar düşmektedir. Bu sorumluluk nahif bir yaklaşımla değil, eğitime dayanan bilinçli bir yaklaşımla yerine getirilebilir.

Ağrının Tanımı

Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre ağrı; "Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, insanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili, duysal, afektif, hoş olmayan bir duyudur." Ağrı her zaman kişiye özneldir. Bu nedenle kişiden kişiye büyük farklılıklar taşır.

İnsanoğlu doğduğu andan başlayarak bir çok uyaranla karşı karşıya gelir. Dini, dili, cinsiyeti, kültürü onun emosyonel yapısını oluşturur. Objektif (nesnel), uyaranların yanı sıra bu sübjektif özellikleri onun ağrı eşiği adını verdiğimiz, ağrıya karşı yanıtında önemli rol oynar. İşte bu yüzden ağrılı bir uyarana karşı yanıtta kişiden kişiye farklılıklar görülür.

Yukarıdaki tanımlamada yer alan önemli öğelerden bir tanesi, olası bir doku hasarının bulunup bulunmamasıdır. Birçok kronik ağrıda (migrende ya da trigeminal nevraljide) belirgin objektif bir bulgu elde edilemeyebilir. Ancak bu durum hastanın yakınmasının psikolojik olduğu anlamına gelmez. Bugün eldeki tanı yöntemleri ile birçok ağrıda objektif bir bulgu elde edilemeyebilir. Bu tip ağrıları hemen psikojenik kökenli ağrılar olarak tanımlamak doğru değildir.

Ağrının önemli bir özelliği duysal, yani sinir lifleri ile taşınan objektif bir olgu olması, diğer bir özelliği ise emosyonel, yani yukarıda sözü edilen diğer tüm öğelerden etkilenmesidir.

Tüm bu özellikleri, ağrıyı diğer bir çok semptomdan farklı olarak, öznel yani kişiye özgü hale getirir.

Ağrı Ölçüm Yöntemleri

Ağrı, tarifinden de anlaşılabileceği gibi sonuçta sübjektif bir duygudur. Bu nedenle objektif yöntemlerle kolaylıkla ölçülemeyebilir. Yine de değişik ağrı ölçüm yöntemleri geliştirilmiştir. Ağrı ölçüm yöntemleri içerisinde sözel ağrı sorgulamaları, görsel ağrı sorgulamaları vardır.

Sözel ağrı sorgulamaları içerisinde yer alan Mc Gill - Melzack Ağrı Sorgulaması değişik sözcük gruplarına dayanır. Ancak ülkeden ülkeye ağrı ifade biçimleri değişkenlik gösterdiğinden her dilde kullanılması mümkün olamamıştır.

Görsel yöntemler içerisinde vücut diyagramları, yüz skalalarının yanı sıra, Görsel Eşleştirme Ölçeği adını verebileceğimiz 10 cm'lik düz çizgi kullanılmaktadır. Bu 10 cm'lik düz çizgi üzerinde "0" ağrısızlığı, "10" ise dayanılmaz ağrıyı tanımlamaktadır. Hasta bunu kendisi tanımlayacağı için geçmişteki bir ağrı deneyimini (diş ağrısı, kırık, yanık ve doğum ağrısı gibi) geçirdiği bir ağrıyı gözünün önüne getirmesi, bunu 10 olarak kabul etmesi ve ona göre ağrıyı değerlendirmesi istenir. Bilimsel araştırmalarda da sık kullanılan bu skalanın adı Visual Analogue Scale (Görsel Analog Skalası-VAS) dır.

Bunun yanı sıra ağrının yeri, yoğunluğu, niteliği, seyri, arttıran ve azaltan etkenler, birlikte görülen semptomlar, günlük etkinliklere etkisi, analjeziklerin ve diğer ağrı kontrol yöntemlerinin etkisinin tek tek değerlendirilmesi gerekir. Bu amaçla İstanbul Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı tarafından geliştirilen sorgulama formu etkin bir ağrı değerlendirme ve sorgulama yöntemi olarak gelişmiştir.

Ağrıya Yaklaşım

Ağrılı hastanın tıpta değerlendirilmesi geçmişte yeterince yapılmamıştır. Genellikle sık görülen yaklaşım; "ağrı=analjezik" biçiminde olmuş, ağrılı durumlarda analjezikler verilmiştir.

Ağrı sübjektif bir olay olduğundan ve kişiden kişiye farklılıklar gösterdiğinden hem değerlendirilmesi hem de tedavisi zordur. Kronik ağrılı hastalara karşı yanılgı, hastanın ağrısının gerçek olarak kabul edilmemesi ve psikolojik bir değerlendirmeye doğru kayışıdır. Halbuki birinci ilke hastanın ağrısının gerçek kabul edilmesi ve hastaya bu izlenimin mutlaka verilmesidir. Ağrı kişinin geçmişten gelen bütün deneyimlerini de kapsadığı için sonuçta mutlaka sübjektif özellikler taşır. Bu nedenle öncelikle hastanın belirttiği ağrı şiddetine inanılması gerekir.

Ağrı şiddeti, takip sürecinin önemli bir parametresidir. Bu nedenle sık aralıklarla değerlendirilmesi gerekir. Hastanın değerlendirilmesinde ağrı eşiğini arttıran ve azaltan durumların ele alınması gerekir. Kronik ağrılı hastalarda yanık veya travma gibi fiziksel bir uyaran ağrıya, ağrının algılanmasına, bu da emosyonel bir takım faktörlere yol açar.

Korku, yalnızlık, uykusuzluk, üzüntü, depresyon gibi durumlar ağrı eşiğini düşürür. Endişe, korku ve stres, çaresizlik, uykusuzluk, iştah kaybı ve hareketsizliğe; bu da ağrı eşiğinin düşmesine yol açar. Buna karşın kaygıdan uzak bir yaşantı; her şeyin kontrol altında olmasının verdiği güven, umut, uyku ve ağrının kesilmesi ağrı eşiğini yükseltir.

Ağrılı hastada hastanın değerlendirilmesi önce gözlemle başlar. Ağrıyı azaltıcı davranışlar, kullanılan ilaçlar, hastanın aktivitesindeki artış ve azalma, yatıp yatmadığı, bunun yanı sıra yüz ifadesi, sinirlilik, inleme, iç çekme gibi sesle verilen bilgiler; duruşu, topallama ya da yürüyüş bozukluğu, etkilenen bölgeyi ovuşturma ya da destekleme, sık sık şekil değiştirme ya da aynı pozisyonda sürekli kalma gibi özelliklerine bakılması gerekir. Hastanın ağrıya bakışı da son derece önemli bir etkendir. Hastanın ağrıyı nasıl tanımladığı, hekimlerinden beklentileri, ağrı konusundaki duyguları son derece önemlidir.

Sonuçta ağrı, hastayı bir kısır döngüye sokar. Bu kısır döngü içerisinde ağrının yanı sıra öfke, depresyon, bürokratik engeller, sosyal ilişkilerde azalma ya da tümüyle kaybolma, arkadaşların artık eskisi kadar aramaması, iş ve prestij kaybı, kronik yorgunluk, çaresizlik, tedirginlik, ağrı korkusunun gittikçe artması, ailevi kaygılar, ölüm korkusu ve maddi sorunlar ağrıyı daha da arttırır.

Sürekli ağrıya sebep olan hastalıklar arasında baş ağrıları, bel ağrıları ve kanser ağrıları en sık rastlanan üçlüyü oluşturur. Bunun yanı sıra sempatik sinir sisteminden kaynaklanan refleks sempatik distrofiler, kozaljiler, miyofasyal ağrılar ve diğer ağrılar ikinci sırada gelir. Kronik ağrılı hastanın değerlendirilmesinde etyolojik faktörlerin yanı sıra psikososyal ve somatik etkenlerin ve ağrının hastanın yaşamına olan etkisinin ele alınması ve değerlendirilmesi gerekir. Kronik ağrılı bir hastada en önemli etkenlerden bir tanesi hastanın anamnezinin ve hikayesinin ayrıntılı bir biçimde alınmasıdır. Bu bağlamda kronik ağrılı bir hastanın ilk değerlendirilmesi yaklaşık yarım saat veya kırk beş dakikalık bir süreyi alır. Ağrılı hastanın geçmişinden bugüne ayrıntılı olarak ele alınması şarttır.

Ağrılı hastaların diğer bir davranışı, tavsiye edilen tedavi yöntemlerini eksik olarak uygulamaktır. Bu nedenle ağrılı hastanın değerlendirilmesine hasta ile sürekli bir ilişki kurulması, iletişimin tam olması ve hasta üzerinde tam bir otorite sağlanması son derece önemlidir.

Hastayla ilgili bilginin toplanması

Ağrılı hastanın geçmişi, fiziksel ve psikolojik durumu ile ilgili bilgilerin toparlanması ve değerlendirilmesi çoğu kez hastanın tanısında en önemli etkendir. Ağrılı hastalarda genellikle en büyük yanılgı sadece hastanın o andaki durumunun değerlendirilmesi, ağrının mekanizmasına ve kaynaklarına gerekli önemin verilmemesi ve buna bağlı olarak da kısa ve geçici çözümlere başvurulmasıdır. Halbuki ağrılı hastada genel ve çok ayrıntılı bir anamnez en önemli ilkelerden birisidir.Bu amaçla geliştirilmiş olan sorgulama formu kitabın sonunda verilmiştir.

Böyle bir sorgulama formunda yer alan ve değerlendirilmesi gereken bir çok unsur vardır;

Hasta ile ilgili genel bilgiler

Hastanın cinsiyeti yaşı, adresi ve hastaya ulaşmayı kolaylaştıracak her türlü bilgi kaydedilmelidir. Hastanın eğitim düzeyi uygulanacak tedavi yöntemine uyum sağlayıp sağlayamayacağının belirlenmesi açısından da önem taşır. Aynı biçimde mesleki durumu da yine benzeri bir öneme haizdir. Örneğin beyaz yakalıların mavi yakalı işçilere göre tedavilere daha dirençli olduğu bilinmektedir.

Hastanın o andaki mesleki durumu hem hastalık hem de tedavi yönünden önemlidir. Belirli bir işe sahip olup çalışanlar işsiz ya da maluliyeti olanlara göre tedavilere daha iyi yanıt vermektedir.

Belirli işkolu mensuplarında, örneğin ağır yük altında çalışanlarda bel ve boyun ağrılarının daha sık görüldüğü bilinmektedir.

Hastanın ailevi durumu da büyük önem taşır. Bir çok ağrılı sendromda hastanın ev ve genel olarak ailesi içindeki durumu, evliliğinin yürüyüp yürümediği, ailesi ve çevresindeki diğer insanlarla ilişkileri yine hastanın ağrısının değerlendirilmesi ve tedaviye göstereceği uyum açısından önemlidir.

Ağrıyla ilgili genel bilgiler

Hastanın ağrısının özelliklerinin ayrıntılı olarak belirlenmesi gerekir. Ağrının yeri, yayılımı, süresi, sıklığı, niteliği, şiddeti, ağrıyı artıran ve azaltan etkenler, ağrıyla birlikte bulunan diğer belirtiler ve hastanın ağrısı ile nasıl başa çıktığı belirlenmelidir.

Ağrının yeri ve yayıldığı bölgeler ağrının sinir sisteminin hangi bölümünden kaynaklandığının belirlenmesinde önemli rol oynar. Hasta ağrının yerini belirtirken geçmişten bugüne tüm özelliklerinin dikkate alınması, ağrı süreci içerisinde meydana gelen değişikliklerin saptanması gerekir.

Ağrının süresi iki açıdan önemlidir. Birincisi ağrının kronikleşip kronikleşmediğinin saptanması, ikincisi ise günlük seyridir. 6 aya yakın bir süredir devam eden ağrılar kronik ağrı olarak kabul edilir. Kronik ağrıyı akut ağrıdan ayırt eden özelliklerden ağrı sınıflaması bölümünde söz edilecektir.

Ağrının zaman süreci içindeki süresi, sıklığı, günlere, haftalara, aylara göre dağılımı, geldiği zaman ne kadar sürdüğü, tedavilere direnç gösterip göstermediği kaydedilmelidir.

Ağrının şiddeti ve bu şiddetin zaman içerisindeki dağılımı önemlidir. Örneğin nöropatik kökenli ağrılar genellikle gece şiddetlenirken, mekanik bel ve boyun ağrıları daha çok gün içerisinde artış gösterir. Ağrının şiddeti kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir. Ağrının tanımında yer aldığı gibi ağrı sonunda öznel bir olaydır. Bu nedenle kişinin geçmişteki tüm deneyimleri önemli rol oynar. Burada hekime düşen görev hastayı ilk kabul ettiği zaman bu ağrıyı gerçek olarak kabul etmesi ve şiddetini hastaya göre değerlendirmesidir.

Ağrının niteliği, en önemli unsurlardan birisidir. Ağrının niteliği belirlenmeden hangi tedavi yöntemlerinin kullanılacağı da belirlenemez.

Ağrıyı artıran ve azaltan etkenler hastalığın seyrinin belirlenmesini sağlar. Ağrıyı artıran ve azaltan etkenler hastanın inisiyatifine bırakılmadan tek tek sorgulanmalıdır.

Ağrı çoğu kez tek başına değildir. Ağrıyla birlikte ağrılı hastalığı bir sendrom haline getiren bütün belirtilerin belirlenmesi gerekir. Çoğu kez ağrı ile birlikte bulantı, kusma, zayıflama, güç kaybı, unutkanlık, anksiyete gibi bulgular ön plana çıkar. Bu etkenler de ağrının artmasına ya da azalmasına yol açabilir.

Hastanın daha önce geçirdiği tedaviler

Kronik ağrılı hastaların genellikle çok uzun bir tedavi hikayesi vardır. Ağrılı hastalar tıp sistemindeki eksiklikler ve yanlış değerlendirmeler nedeniyle hekimden hekime koşar ve bir çok tedavi yöntemlerine maruz kalırlar. Böyle bir hastada tedaviye sıfır noktasından başlamak doğru değildir. Bu nedenle ağrılı hastaya daha önce geçirdiği tüm tedavi yöntemleri, bu tedavilerden yarar görüp görmediği sorulmalı ve ayrıntılı bir biçimde kaydedilmelidir.

Hasta daha önce cerrahi bir girişimden geçmişse hastada bu tedaviye bağlı olumsuz sonuçların daha sonraki tedavilere karşı güvensizlik meydana getireceği unutulmamalıdır.

Hastanın daha önce kullandığı bütün ilaçlar, bu ilaçların etkinliği, yan etkileri, ilaç etkileşimleri kaydedilmelidir. Hastanın daha önce kullandığı ilaçların belirlenmesi yeni uygulanacak tedavi yöntemlerinin saptanması açısından son derece önemlidir.

Hastanın alkol sigara ve benzeri alışkanlıkları, daha önce alışkanlık yapan başka maddelere bağımlı olup olmadığı saptanmalıdır.

Kronik ağrılı hastalar genellikle daha önce gerekli ya da gereksiz olarak yapılan bir çok araştırma ile birlikte gelirler. Hasta için önem taşısın taşımasın bütün testlerin değerlendirilmesi özellikle nedeni belirlenemeyen ağrıların saptanmasında önemli ipuçları içerebilir.

Kronik ağrılı hastanın değerlendirilmesinde ailesel ve çevresel faktörler de ele alınmalıdır. Ailenin desteği, çevre ile ilişkileri ve kronik ağrı sendromu bir bütün olarak ele alınmalıdır.