İSTANBUL AĞRI MERKEZİ

"Ağrı Kesiciler (Analjezikler)"

Ağrı Kesiciler (Analjezikler)

Ağrı kontrol yöntemlerinin başında analjezik kullanımı gelir. Analjezikler , toplumda antibiyotiklerle birlikte en sık kullanılan ilaçların başında gelmektedir. Bu nedenle analjezik kullanım ilkelerinin doğru olarak değerlendirilmesi ve hastalara analjezik kullanım ilkelerinin öğretilmesi gerekir.Analjezik kullanım ilkelerinin hastalara öğretilmesi sürecinde hekimlerin yanı sıra  eczacıların da çok önemli katkılarının olacağı önemli bir gerçektir. Analjezikler akut ve kronik ağrı sendromlarında ağrının kontrolünü sağlama amacıyla kullanılan ilaçlardır. Analjeziklerin kullanımı belki de insanlığın tarihi kadar eskidir.

Morfin - Opium ve benzeri türevleri 5000 yıldan beri, nonsteroid antienflamatuarların babası sayılan salisilik asit (apirin) ise 100 yıldan beri kullanılmaktadır. Son 50 yıl içerisinde her iki gruptan da çok sayıda yeni ilaç geliştirilmiş ve kullanım alanı bulmuştur.

Ne yazık ki yanlış kullanılan ilaçların başında analjezikler gelmektedir. Yanlış kullanımın kökeni, hekimlerin ve  hastaların bu ilaç grubuna karşı bilgi ve anlayışlarındaki eksikliğe dayanmaktadır. Son 20-30 yıldır ağrı biliminin ortaya çıkması ile analjezikler daha doğru kullanılır hale gelmiştir.

Analjeziklerin doğru kullanımını amaçlayan çalışmalar Dünya Sağlık Teşkilatı (DST) bünyesinde 1980'li yıllarda başlamıştır. 1986 yılında kanser ağrılarında analjezik kullanım ilkeleri broşürü yayınlamıştır.

DST'nin yayınladığı bu ilkelerle hem kanserli, hem de kanser dışı ağrılarda %80-85 oranında ağrı kontrolü mümkün olabilmektedir. Analjeziklerin doğru kullanımındaki ön koşul hekimin, analjeziklerin etki mekanizmasını, etkinliğini, yan etkilerini, ilaç etkileşimini ve dozlarını ayrıntılı olarak bilmesidir. Dikkatli ve özenli bir değerlendirme ile ağrının kökeninin, niteliğinin, yerinin  belirlenmesi, hastanın yaşı, genel durumu, diğer hastalıkları ve kullanılacak ilaca karşı yanıtının belirlenmesi şarttır.

Analjezik kullanım ilkeleri

Bu temel çerçeve içinde analjezik kullanım ilkeleri şu şekilde sıralanabilir:

1. Analjeziklerin kullanımında öncelikle ağızdan yol tercih edilmelidir.

Uzun süre analjezik kullanacak kronik ağrılı hastalarda en basit yol ağızdan kullanımdır. Tedavide hiçbir ilave gerektirmeyen bu yol mutlaka öncelikli olarak denenmelidir. Ağızdan kullanımın yanı sıra en ucuz, en etkili ilaç kullanımına gidilmesinde yarar vardır.

Hastada yutma zorluğu, kusma, bulantı gibi sorunlar yoksa mutlaka ağızdan yol tercih edilmelidir. Ağızdan kullanılamıyorsa, seçilen analjeziğin uygun  biçimi  mevcut ise fitil olarak, cilt altı, burun gibi diğer yollara başvurulmalıdır.

2. Analjeziklerin verilme sıklığı her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Ağrının kişiye özgü bir deneyim olduğu daha önce birkaç kez vurgulanmıştır. Benzer ağrı sorunu olan hastalarda bile analjezik gereksinimleri arasında büyük farklılıklar vardır. Örneğin, bir aspirinin kanser ağrısındaki etkinliği ile basit bir darbedeki etkinliği birbirinden farklı olacaktır. En az yan etki ile en uygun dozun verilmesi gerekir. İdeal dozun bulunabilmesi için hastaya bir kez verilmesi, hastanın gereksiniminin ilacının etki süresi ile karşılaştırılması gerekir. Bunu sağlayabilmek için hastanın yardımı şarttır.

Hastadan analjeziğin etki süresini birkaç kez ağrı başlayana kadar ölçmesi istenir. Yaşlı hastalarda daha dikkatli bir doz ayarlamasına gidilmesi şarttır.

3. Analjezikler ağrı başlamadan önce ve düzenli aralıklarla verilmelidir.

Analjeziklerle ağrı tedavisinde yapılan en büyük yanlışlardan bir tanesi analjeziklerin her seferinde ağrı başladıktan sonra verilmesidir. Bu bir anlamda ağrı tedavisine her seferinde sıfırdan başlamak sayılır. İdeal bir analjezik tedavisi 24 saat sürekli olarak ağrının kontrolüdür. Bu şekilde hastada bir kısır döngü meydana gelmez, analjezi sürekliliği sağlanmış olur ve çok daha düşük dozda ilaç ile analjezi sağlamak mümkün olur.

Başka bir deyişle analjezikler aynı tansiyon ilaçları, şeker ilaçları nasıl veriliyorsa, yani tansiyon yükselmeden, şeker düzeyi yükselmeden veriliyorsa, ağrı düzeyi yükselmeden verilmelidir.

Geleneksel olarak yapılan bir yanlış, yemeklere göre 3x1 düzeninin uygulanmasıdır. Sabah kahvaltısı ile öğlen yemeği arası 4 saat, öğlen yemeği ile akşam yemeği arası 8 saat, sabaha kadar da 12 saatlik bir süre geçer. Bu, analjeziklerin son derece düzensiz, 4-8-12 saat aralıklarla uygulanması anlamına gelir. Halbuki analjezikler belirli yarılanma zamanları olan ilaçlardır. Bu nedenle kişiye özgü doz ve etki süresi belirlendikten sonra bu aralıklarla analjeziğin etkisinin başlayacağı süre de dikkate alınarak analjeziklerin düzenli aralıklarla verilmesi gerekir.

4. Analjezikler basamak ilkelerine göre uygulanmalıdır.

Analjeziklerin seçiminde önemli olan öğelerden birisi ağrının şiddetidir. Hangi analjeziğe hangi şiddette ağrıda başlanacağı sorusuna, DST'nin kanserli hastalar için gerçekleştirdiği ama diğer ağrılarda da kullanılabilecek olan basamak sistemi ile yanıt verilebilir. DST üç basamaklı bir merdiven sistemi geliştirmiştir. Bu sistemde hastanın ve hekimin yanılgıları en aza indirilmiş ve analjeziklerin seçimi kolaylaşmıştır.

Basamak prensibine göre analjezikler güçlerine göre gruplar halinde, en düşük etkiliden en yüksek etkiliye göre sıralanmıştır.

Analjezik tedavisinde ilk basamakta aspirin ve benzeri ilaçlar yani nonsteroid antienflamatuar ilaçlarla başlanır. Bu ilaçlara ek olarak ikincil ağrı kesici adını verdiğimiz antidepresanlar, kas gevşeticiler ve benzeri ilaçlar eklenebilir. Bu basamak yetersiz hale geldiğinde morfin türevlerine  kuvvetli opioidlere, uzun salınımlı ağızdan opioid türevlerine geçilir. Zayıf etkili opioidler bu aşamada bırakılır. DST'nin geliştirdiği bu üçlü basamak sistemi hastaların %80-85'inde etkili olabilmektedir. Bu etkili olmadığı taktirde ise girişimsel yöntemlere geçilmesi gerekir.

Hiç analjezik kullanmamış hastalarda mutlaka birinci basamaktan başlanılması gerekir. Bir basamağın doğru değerlendirilebilmesi için en aşağı 24 saatlik bir sürenin geçmesi gerekir. Basamak sisteminin atlayarak uygulanması hastada birtakım yan etkilerin ortaya çıkmasına yol açabilir. Bu nedenle hasta ve yakınlarının da son derece dikkatli bir değerlendirme yapması ve hekimlerin bu değerlendirme konusunda hasta ve yakınlarını uyarması ve eğitmesi gereklidir.

Hastaların çoğu prospektüsleri okuyarak bunları değerlendirmeye çalışır. Analjezikler hakkında hekim, hasta ve hasta yakınlarının gereksiz birtakım korkuları bulunmaktadır. Bu korkular özellikle morfin ve benzeri ilaçlara karşı gelişmektedir.

Ağrı kesicilerin - analjeziklerin - sınıflaması

Ağrı kesiciler merkezi etkili ve bölgesel etkili olmak üzere iki grupta sınıflanır.