İSTANBUL AĞRI MERKEZİ

"Ağrıdaki Davranışsal Yaklaşımlar"

Ağrıdaki Davranışsal Yaklaşımlar

İnsanlar bugüne kadar ağrıyı kontrol altına almak için karınca yağı, insan teri, timsah dışkısı gibi bir çok organik ve inorganik maddeler kullandılar. Aynı şekilde bardak çekmeden başlayarak birçok cerrahi yöntem de kullanıldı.

Bu yöntemlerin bir kısmının yararlı olması plasebo etkisi dediğimiz etkiyi göstermektedir. Bu plasebo etkinin fiziksel temelinin belki de endojen morfinlerin salgılanması ile açıklanabileceği ileri sürülmektedir.

Çalışmaların çoğunda psikolojik faktörlerin üzerinde durulmadığı görülmektedir. Bir çok cerrahi ve farmakolojik girişimler kronik ağrı kontrolünde tek başına kullanılmakta ve yeterince psikolojik değerlendirme yapılmamaktadır.

1960’larla birlikte psikolojik etkenlere gerekli önem verilmeye başlanmıştır. Psikolojik faktörlerin önemli olduğu Melzack ve Wall tarafından Kapı Kontrol Teorisi ileri sürülürken ortaya konmuştur. Bu faktörlerin sensoryal faktörler kadar önemli olduğunu ileri sürmüştür. Kognitif faktörler örneğin hastanın öğrenme özellikleri, anksiyete, stres gibi etkenlerin ağrıda modülasyona yol açtığı ortaya konmuştur. Bu ağrının hem merkezi hem de periferik yönden ele alınması gerekliliğini ortaya koymuşlardır.

1968’de Fordyce kronik ağrıda operant koşullanma modelini getirmiştir. Fordyce bunun öznel bir deneyim olduğunu ve ağrı davranışlarının bulunduğunu ileri sürmüştür. Ağrı davranışları hastanın ağrının varlığını göstermek için ortaya koyduğu davranışlardır. Hem söz ile hem de hareketlerle ifade edilen davranışlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Fordyce’e göre bu davranışlar öğrenilen ve protektif bir mekanizma olarak kullanılan davranış biçimleri olarak karşımıza çıkmaktadır.

Geçmişte istemsiz olarak yapılan hareketlerin kontrol altına alınabileceği ve bunların hastalara tıpkı biofeedback ve gevşeme eğitimi gibi öğretilebileceği ortaya konmuştur.

Bütün bu görüşler, ağrıdaki psikolojik faktörlerin önemini ve değerlendirilmesi gerekliliğini ortaya koymuştur. Buradan yola çıkarak cerrahi tedavi, sinir blokları, TENS, dorsal kolon stimülatörleri ve diğer aletlerin yanı sıra psikolojik girişimler de kullanılmaya başlanmıştır.

Bütün bu psikolojik yöntemlerin dört ortak özelliği vardır.

 -Hastaya, diğer hastaya göre farklı bir kavram ortaya çıkartmasını yani kavramlaştırma yapmasını sağlamaktadır. Ağrının bir kavram haline getirilmesini sağlamaktadır. Ağrı karşısında kendini korumasını sağlamasına yönelik olmaktadır. Buna göre ağrının ortaya çıkması ile hasta bu bulgu ile karşılaşmakta ve bir şey yapamamaktadır. Yeniden kavramlaştırma dönemi hastanın ağrı deneyimi karşısında bir noktada müdahale etmesini sağlama şeklinde ele alınabilir.

 -Her bir yöntem hastanın ümidini arttıran ve moral bozukluğuna karşı savaşan ve kaynakları yeniden kullanmaya yönelten bir özellik taşımaktadır.

 -Hastanın tedavi süresince aktif katılımını ve sorumluluk almasını sağlamaktadır.

 -Hastanın varolan kaynaklarını daha iyi değerlendirmesini ve yeniden yeteneklerine kavuşmasını ve öğrenmesini sağlamaya yöneliktir.

Bütün bunlar ağrıdaki psikolojik faktörlerin yanı sıra bu psikolojik faktörlerin nasıl birlikte kullanılabileceğini göstermektedir.

Ağrıda kullanılan psikolojik yöntemler üç temel başlık altında toplanabilir.

 - Fizyolojik girişimler

 - Operant koşullanma

 - Bilişsel davranışçı yaklaşım

Fizyolojik girişimler ağrının kökeninde yatan fizyolojik faktörlerin kontrolüne yöneliktir. En sıklıkla kullanılan yöntemler biofeedback ve gevşeme eğitimidir. Biofeedbackte fizyolojik olaylar elektronik yollar gözlenirken hastalara istemsiz süreçleri elektronik aygıtlarla kontrol altına alması öğretilir. Örneğin kas gerginliği, deri ısısı, kan basıncı, üzerinde etkili olmaya çalışılır. Bu amaçla EMG, EEG, deri ısısı ve kan basıncı ölçümlerine dayanan biofeedback cihazları kullanılır. Biofeedback ile ağrı varsayımla ele alınmaktadır.

Birincisi fizyolojik bir bozukluk ağrının altta yatan nedenidir. İkincisi ters geri bildirim-feedback verildiği takdirde birey bu bozukluğu kontrol etmeyi ve düzeltmeyi öğrenebilir.

Geri bildirim çoğu kez görsel ya da işitsel yolla olmaktadır. Bazen her ikisi de birlikte kullanılabilir. Görsel yolla bildirim yeşil, sarı, kırmızı ışıklar aracılığı ile hastaya verilip istenen yönde değişiklik yapması istenir. İşitsel olarak ise yükselen sesin azaltılmasına yönelik bir girişimde bulunması istenir ve öğretilir. Biofeedback doğrudan bir tedavi yöntemi olmayıp hastanın fizyolojik fonksiyonlarını düzenleyerek ağrıyı kontrol etmesine yardımcı bir araç olarak görülebilir. Ağrının tipine göre farklı biofeedback aygıtları kullanılır. Örneğin gerilim tipi baş ağrılarında EMG tipi kaslara yönelik biofeedback, migren tipi damarsal kökenli baş ağrılarında ise deri ısısını ölçmeye ve değiştirmeye yönelik aygıtlar kullanılabilir. Gevşeme eğitiminde ise amaç iskelet-kas sistemi ağrıları ve bununla ilgili bozukluklara neden olan kas gerginliğinin azaltılması ilkesine dayanır. Çeşitli kas gevşeme teknikleri uygulanmaktadır. Bütün tekniklerin temel özelliği gevşeme eğitimi ile ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler, oksijen tüketimi, solunum ve kalp atışlarında azalma sağlamaya yöneliktir. Gevşeme egzersizleri naif bir yaklaşımla sağlanamaz. Öğretilmesi gerekir. Bu egzersizler öğretildikten sonra hasta bu yöntemleri kendi kendine uygulayabilir. Operant koşullanma yönteminde Fordyce ve arkadaşları öğrenme teorisinin ilkelerini ağrı tedavisine uygulamışlardır. Operant koşullanma ancak operant yani öğrenilmiş ve ağrıya bağlı davranışları azaltarak bunların yerine hastanın psikolojik gerilimini azaltacak davranışlar koyarak uygulanır.

Bunun için hastanın çevresel koşullarını değiştirmek gerekir. Hastanın çevresinde ağrıya neden olan ya da ağrıyı anımsatan davranışlar değerlendirilmeli ve bütün kısıtlamalar kaldırılmalıdır. Hastaya sağlıklı insan gibi davranılmalıdır. Operant koşullanma yönteminde hastanın ağrıya bağlı fiziksel kısıtlamaları hiçe sayılarak yerine yeni fiziksel ve mesleki hareket ve uygulamalar konur. Yani hasta bol fiziksel aktiviteye ve mesleki uğraşlara yöneltilir.